Tiers Payant, exonération, nature d'assurance...

Renseigner l'ALD sur le traitement du patient !   En savoir + 

L'ALD est gérée au niveau du traitement. En effet un patient en ALD peut avoir plusieurs traitements sans que tous soient en rapport avec l'ALD.

Patient avec droit ouvert : passer le traitement en ALD

• A la création du traitement, le message apparait "traitement est-il en lien avec une ALD ?"
• Répondre OUI :
  La case ALD se coche automatiquement en bas de l'onglet DETAILS du traitement
  L'exonération se met automatiquement en ALD dans l'onglet FACTURATION du Traitement
  L'étiquette ALD apparait sur le traitement dans la liste des traitements, en image, ici.

Patient sans droit ouvert : passer le traitement en ALD

1. Demander au patient une attestation ALD valide
2. Depuis l'onglet   DETAILS du traitement, descendre jusqu'à contexte d'assurance
3. Cocher la case ALD
4. Répondre OUI au message : Aucune ALD connue. Traitement en lien avec une ALD ?'
   La case ALD se coche automatiquement en bas de l'onglet DETAILS du traitement
   L'exonération se met automatiquement en ALD dans l'onglet FACTURATION du Traitement
   L'étiquette ALD apparait sur le traitement dans la liste des traitements, en image, ici.

TP 100% Caisse

Le TP est obligatoire et pris en charge à 100% pour :

👉 Nature d'assurance : Maternité, AT Accident du Travail (dont APIAS), Soins Médicaux Gratuits

TP Obligatoire	Situation	Description
Contexte / Nature assurance pris en charge 100% caisse	Maternité	Du 6ème mois de grossesse à J+12 après accouchement
	Accident travail (AT)	Pour les APIAS Affection Présumée Imputable Au Service, voir la FAQ en dessous
	Soins Médicaux Gratuits	Patient doit être affilié à la CNMS

1. Aller sur l'onglet  DETAILS du traitement,
2. Descendre jusqu'à CONTEXTE D'ASSURANCE et sélectionner :
   • Maternité avec date de début de grossesse ou d'accouchement si effectif.
   • Accident du travail avec date, n°  AT et code caisse si caisse différente de celle du patient.
   • Soins Médicaux Gratuits avec le montant pris en charge. 
3. Aller sur l'onglet Facturation du traitement,
4. Déplier la ligne TP caisse / Aucun TP et cocher la case Tiers Payant de la caisse,
   Le taux de prise en charge du TP passe à 100%
   Le Dû Patient est à 0€ lorsque les soins sont pris en charge.

👉 Exonération : ALD, Patient exonéré, Prévention exonérée, Soin exonéré

TP Obligatoire	Code	Description
Exonération pris en charge 100% caisse	Code 3 : Soin exonéré	Traitement stérilité, acte exonérant…
	Code 4 : ALD	Soin lié à l'ALD Affection Longue Durée
	Code 5 : Patient exonéré	Régime exonérant, pension militaire
	Code 7 : Prévent. exonérée	Campagne de prévention nationale, DSE

1. Aller sur l'onglet Facturation du traitement
2. Déplier la ligne TP caisse / Aucun TP et cocher la case Tiers Payant de la caisse

3. En dessous, sélectionner l'exonération :

   • Normal, cliquer dessus pour voir les autres :
   • Affection Longue Durée
   • Patient exonéré, Soin Exonéré , Prévention exonérée…

   Le taux de prise en charge du TP passe à 100%
   Le Dû Patient est à 0€ lorsque les soins sont pris en charge.

👉 Dispositif social : Aide Médicale d'Etat, Complémentaire Santé Solidaire

TP Obligatoire	Situation	Description
Dispositif social pris en charge 100% caisse ou organisme national	AME Aide Médicale d'Etat	Ressortissants étrangers en situation irrégulière et précaire.  Dispositif de lutte contre les exclusions
	C2S ou CSS Complémentaire Santé Solidaire	Personnes à revenus modeste. Anciennement CMU et ACS

1. Facturer une AME

   Patient en AME
   une Carte vitale	non
   une carte AME	oui
   un n°	provisoire, débute par 7 (homme) ou 8 (femme)
   une facturation	mode Papier
   du Tiers payant	cocher le TP caisse et mutuelle

   AME sur la fiche patient :

   1. Saisir les infos notées sur la carte AME :  
      • N° Sécurité sociale : saisir le n° noté sur la carte AME, comme par 7 ou 8 
      • Caisse : saisir la caisse notée sur la carte AME
      • Mutuelle : saisir le n° 75500017
   2. Lancer le téléservice ADRi

   AME sur le traitement du patient 

   1. Aller sur l'onglet Facturation du traitement
   2. Déplier la ligne TP caisse / Aucun TP et cocher Tiers Payant pour la caisse et la mutuelle 
   3. Sélectionner la convention proposée.
      Le taux de prise en charge du TP passe à 100%
      Le Dû Patient est à 0€ lorsque les soins sont pris en charge.
   4. Facture en mode papier

2. Facturer une C2S / CSS (ex CMU, ACS)

   1. Depuis la fiche patient bénéficiant de la C2S, saisir n° AMC de la mutuelle :  
      • 99999997 si la complémentaire C2S est gérée par la caisse,
      • 88888888 si la complémentaire C2S est gérée par la mutuelle.
   2. Aller sur l'onglet Facturation du traitement
   3. Déplier la ligne TP caisse / Aucun TP et cocher Tiers Payant pour la caisse et la mutuelle 
   4. Sélectionner la convention proposée.
      Le taux de prise en charge du TP passe à 100%
      Le Dû Patient est à 0€ lorsque les soins sont pris en charge.

TP Caisse et Mutuelle

Pris en charge par la caisse et la mutuelle. Aucun frais pour le patient.

👉 Facturer le TP AMO et AMC

Prérequis : avoir l'attestation mutuelle + être conventionné avec la mutuelle, ici.

1. Aller sur l'onglet Facturation,
2. Déplier la ligne TP caisse  / Aucun TP et cocher la case Tiers Payant de la caisse et de la mutuelle
   • Besoin d'aide pour la mutuelle, ici.
3. Le taux de prise en charge du TP passe à 100%
   Le Dû Patient est à 0€ lorsque les soins sont pris en charge.

TP Caisse sans mutuelle

Le patient n'a pas de mutuelle ou le praticien ne peut pas faire le TP mutuelle. (absence de convention, infos mutuelles du patient erronées…)

👉  Facturer le TP AMO et le patient

1. Depuis le traitement, aller sur l'onglet Facturation,
2. Déplier la ligne TP caisse  / Aucun TP et cocher la case Tiers Payant de la caisse
3. Le Dû Patient correspond au montant que le patient doit régler.
4. Valider la facture sur OK
5. Cliquer sur Imprimer pour sélectionner Quittance.
6. La quittance s'ouvre dans un nouvel onglet.
7. Sur la quittance, cliquer 
   • Imprimer pour remettre la quittance au patient
   • Télécharger pour enregistrer la quittance sur l'ordinateur.
8. Sur la facture, cliquer sur
   • encaisser pour enregistrer le règlement du patient
   • ✖ fermer la fenêtre. Un dû patient s'enregistre automatiquement.

Synthèse

Afficher le tableau

TP	Avec télétransmission	Sans télétransmission (mode papier)
100%AMO	Cocher TP caisse 100%. Télétransmettre.  Traitement automatique avec retours Noemie. Suivre avec la Gestion des retours.	Cocher TP caisse 100%. Imprimer FSE, envoyer à AMO pour paiement. Suivre son compte bancaire. Encaisser Dus caisse.
60% AMO  40%AMC	Cocher TP caisse + TP mutuelle. Télétransmettre. Traitement automatique avec retours Noemie. Suivre avec la Gestion des retours.	Cocher TP caisse + mutuelle. Imprimer FSE+DRE, envoyer à AMO+AMC pour paiement. Suivre son compte bancaire. Encaisser Dus caisse + mutuelle.
60% AMO 40% Patient	Cocher TP caisse. Faire régler le patient et encaisser. Télétransmettre. Traitement automatique avec retours Noemie. Suivre avec la Gestion des retours.	Cocher TP caisse. Faire régler le patient et encaisser. Imprimer la quittance et la donner au patient.  Imprimer FSE, envoyer à AMO pour être payé. Suivre son compte bancaire. Encaisser Dus caisse.
100%  Patient	Faire régler le patient et l'encaisser. Imprimer duplicata FSE et le donner au patient. Si droits du patient sont à jour, remboursement automatique du patient.	Faire régler le patient et l'encaisser. Imprimer la quittance et la donner au patient.
100% Tiers refacturant	Télétransmission impossible	Sélectionner la structure. Imprimer CERFA Tiers refacturant et le remettre à la structure. Suivre le règlement et encaisser Dus structure.

FAQ

Comment je facture un patient en Maladie Professionnelle ?

La maladie Professionnelle (MP) se traite comme un accident du travail (AT).

1. Dans l'onglet Détails du traitement, en bas, sélectionner la nature d'assurance : Accident du travail avec date, n°  MP et code caisse si caisse différente de celle du patient.
2. Dans l'onglet Facturation, le TP caisse doit être à 100% et le montant patient à 0€. 

Comment je traite une exonération locale Alsace-Moselle ? 

Ce n'est pas un code d'exonération. C'est un régime particulier, on parle de régime local. 

Le Régime Local assure un complément à la prise en charge par le régime général des frais de santé, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale. Pour les honoraires, le taux de remboursement du régime général est de 60%. Celui du régime local est de 30%. Le patient bénéficie d'une prise en charge de 90%.

1. Allez sur la Fiche Patient,
2. Dans la colonne SECURITE SOCIALE tout en bas, cochez Alsace-Moselle.

Mon patient a une exonération de 75% avec la SNCF. Comment faire ? 

Ce n'est pas un code d'exonération. C'est un statut particulier. Un taux de prise en charge de 75% s'applique : si le patient est retraité SNCF , si c'est un ancien salarié au statut SNCF et si il est affilié à une caisse SNCF.

1. Allez sur la Fiche Patient,
2. Dans la colonne SECURITE SOCIALE vérifiez :
   1. la Caisse est une caisse SNCF
   2. le Code de gestion est 04
3. En bas, cochez Patient retraité.

C'est quoi le montant de l'APIAS  ?

C'est le montant à renseigner pour que le patient bénéficie de soins exonérés à 100%  dans le cadre Affections Présumées Imputables au Service APIAS.
L'appréciation de ce montant est effectuée par le praticien, la plupart du temps sans échange avec la CNMSS.
Saisir le montant de prise en charge, Affections Présumées Imputables au Service. Soins pris en charge à 100 % des tarifs de responsabilité de la sécurité sociale.

La CNMSS assure la gestion médico-administrative des dossiers relevant des APIAS des militaires concernés, ainsi que le règlement des soins correspondantes.

Lien vers le site officiel de la CNMS.

• Fiche patient, champ Caisse : renseigner la CNMSS. 
• Traitement, onglet DETAILS : en bas, dans Contexte assurance sélectionner Accident travail 
• Traitement, onglet FACTURATION : 
  1. Cliquer tout en bas, sous Montant Caisse, sur Facture détaillée
  2. En haut, dans Nature d'assurance/Exonération, cliquer sur l'icône roue crantée .
  3. Si oubli Accident Travail, le sélectionner et saisir les informations liées.
  4. Saisir le montant de prise en charge. C'est le montant total remboursable au titre des APIAS. L'appréciation de ce montant est effectuée par le praticien, la plupart du temps sans échange avec la CNMSS.
  5. Valider la fenêtre et valider la facture.

Je n'arrive pas à modifier l'exonération, c'est toujours l'ancienne qui revient. 

Les informations (dont la nature d'assurance et l'exonération) issues de la carte vitale ou de l'ADRi sont reprises sur la facturation. Vous pouvez :
   ▪ demander au patient de mettre à jour sa carte vitale
   ▪ facturer en mode dégradé
   ▪  ou désactiver l'ADRI le temps de la facturation

Besoin de quel justifcatif ? Renseigner la pièce justificative AMO.

Le message Renseigner la pièce justificative AMO signifie que le champ Origine des droits de la Fiche Patient n'est pas saisi.
Le champ Origine des droits est obligatoire pour facturer.
Il n'a aucun lien avec le mode de facturation choisi.

1. Fermer la fenêtre de facturation avec le message Renseigner la pièce justificative AMO.
2. Aller sur la fiche patient
3. En dessous de DETAILS SECURITE SOCIALE, sélectionner l'Origine des Droits
4. Retourner sur la facturation

Pourquoi le TP caisse indique : Les données AMO ne sont pas renseignées.

Le message Les données AMO ne sont pas renseignées signifie que le champ Caisse de la Fiche Patient n'est pas saisi.
Le champ Caisse est obligatoire pour facturer.

1. Fermer la fenêtre de facturation avec le message Renseigner la pièce justificative AMO.
2. Aller sur la fiche patient
3. En dessous de DETAILS SECURITE SOCIALE, sélectionner la Caisse
4. Retourner sur la facturation

J'ai un taux de prise en charge de 70% pour la caisse, alors que j'ai aucune exonération

Un taux AMO de 70% correspond actuellement à celui des prescripteurs. Une date de prescription antérieure au 30/06/2010 passe le taux de remboursement à 70%. Vérifiez votre date de prescription et sélectionnez-la (maximum 2ans et 3 mois dans le passé).

Comment je facture un accident causé par un tiers ?

Un accident causé par un Tiers est un accident de droit commun. Le patient est exonéré à 100%.

Pour facturer un soin qui résulte d'un accident causé par un tiers ou accident de droit commun :

• Soit depuis l'onglet DETAILS du traitement :
  1. Descendre, sous CONTEXTE D'ASSURANCE
  2. Cochez accident de droit commun et sélectionnez la date.

• Soit depuis l'onglet FACTURATION du traitement :
  1. Sous Montant Caisse €, cliquer sur Facture détaillée,
  2. Cochez Accident de droit commun et sélectionnez la date. 

#Maiia Gestion Kiné